Додаток
до Порядку подання декларації про провадження господарської діяльності у сфері посередництва у працевлаштуванні за кордоном

ДЕКЛАРАЦІЯ 
про провадження господарської діяльності у сфері посередництва у працевлаштуванні за кордоном
________________________________________________________________________________
(організаційно-правова форма, найменування, зокрема скорочене (за наявності),
________________________________________________________________________________
юридичної особи або прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________
(код і назва виду економічної діяльності згідно з КВЕД)
________________________________________________________________________________
(код згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті) для фізичної особи - підприємства)

Місцезнаходження юридичної особи	поштовий індекс __________________________________	
	Автономна Республіка Крим або назва області ________
________________________________________________	
	назва району ____________________________________	
	назва міста, селища чи села ________________________	
	назва вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо) ___________________________________________	
	номер будинку ___________________________________	
	номер корпусу ___________________________________	
	номер офісу (приміщення) _________________________	

Адреса місця проживання, за якою здійснюється зв’язок з фізичною особою - підприємцем	поштовий індекс __________________________________	
	Автономна Республіка Крим або назва області ________
________________________________________________	
	назва району ____________________________________	
	назва міста, селища чи села ________________________	
	назва вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо) ___________________________________________	
	номер будинку __________________________________	
	номер корпусу ___________________________________	
	номер квартири __________________________________	
Керівник юридичної особи: ________________________________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) реєстраційний номер його облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті)
номер телефону та/або адреса електронної пошти: ____________________________________
адреса веб-сайту (за наявності): ____________________________________________________

Місце провадження господарської діяльності	поштовий індекс _________________________________	
	Автономна Республіка Крим або назва області ________
________________________________________________	
	назва району ____________________________________	
	назва міста, селища чи села ________________________	
	назва вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо) ___________________________________________	
	номер будинку ___________________________________	
	номер корпусу ___________________________________	
	номер офісу (приміщення) _________________________	

Відокремлені підрозділи юридичної особи (за наявності)*	найменування (зокрема скорочене (за наявності) _______________________	
	поштовий індекс __________________________________________________	
	Автономна Республіка Крим або назва області _________________________	
	назва району _____________________________________________________	
	назва міста, селища чи села _________________________________________	
	назва вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо) ______________	
	номер будинку ____________________________________________________	
	номер корпусу ____________________________________________________	
	номер офісу (приміщення) __________________________________________	
	номер телефону та/або адреса електронної пошти ______________________	
	адреса веб-сайту (за наявності) ______________________________________	

Відомості про укладений зовнішньоекономічний договір (контракт) про надання послуг у сфері посередництва у працевлаштуванні, пошуку та добору працівників та реєстраційні документи іноземного суб’єкта господарювання - роботодавця у державі місцезнаходження**
________________________________________________________________________________
(номер та дата укладення, предмет, строк дії зовнішньоекономічного договору (контракту)
________________________________________________________________________________
(найменування іноземного суб’єкта господарювання, назва, номер та дата реєстраційного документа іноземного суб’єкта господарювання - роботодавця у державі місцезнаходження)
Цією декларацією підтверджую відповідність провадження господарської діяльності у сфері посередництва у працевлаштуванні за кордоном вимогам законодавства. 
Відомості, зазначені у декларації, є достовірними.
____ __________ 20___ р.	___________
(підпис)	______________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи або фізичної особи - підприємця)	
__________ 
* У разі наявності декількох відокремлених підрозділів юридичної особи, інформація зазначається щодо кожного підрозділу.
** У разі наявності декількох укладених зовнішньоекономічних договорів (контрактів) про надання послуг у сфері посередництва у працевлаштуванні, пошуку та добору працівників, інформація зазначається щодо кожного договору (контракту).