Додаток 
до Порядку формування та ведення переліку суб’єктів господарювання, що надають послуги у сфері посередництва у працевлаштуванні за кордоном
ЗАЯВА 
про виключення з переліку суб’єктів господарювання, що надають послуги у сфері посередництва у працевлаштуванні за кордоном
________________________________________________________________________________	
(організаційно-правова форма, найменування, зокрема скорочене (за наявності), юридичної особи або	
____________________________________________________________________	
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)	
________________________________________________________________________________	
(код і назва виду економічної діяльності згідно з КВЕД)	
________________________________________________________________________________	
(код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки платника податків
або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої 
релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки 
платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і 
мають відмітку в паспорті) фізичної особи - підприємця)	

Місцезнаходження юридичної особи	поштовий індекс ___________________________________	
	Автономна Республіка Крим або назва області _____
__________________________________________________	
	назва району ______________________________________	
	назва міста, селища чи села __________________________	
	назва вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо) __________________________________________________	
	номер будинку ____________________________________	
	номер корпусу _____________________________________	
	номер офісу (приміщення) __________________________	

Адреса місця проживання, за якою здійснюється зв’язок з фізичною особою - підприємцем 	поштовий індекс ___________________________________	
	Автономна Республіка Крим або назва області ______ __________________________________________________	
	назва району ______________________________________	
	назва міста, селища чи села __________________________	
	назва вулиці (проспекту, бульвару, провулку, узвозу тощо) __________________________________________________	
	номер будинку _____________________________________	
	номер корпусу _____________________________________	
	номер квартири ____________________________________	

____ _________ 20___ р.	____________	_________________________________________	
	        (підпис)                     	        (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) 
керівника юридичної особи або фізичної особи - підприємця)